טופס הרשמה למחנה חורף קפריסין

פרטים אישיים
שם משפחה:*
שם פרטי:*
תאריך לידה*
DD מקף MM מקף YYYY
מין*
- זכר
- נקבה
תעודת זהות:*
טלפון*
פקס
נייד ילד/ה
כתובת מייל*
רחוב*
מס'*
כניסה
קומה
דירה
שכונה
עיר*
מיקוד
ת.ד.
שם האב*
מקום עבודה
טלפון בעבודה
נייד:*
שם האם:*
מקום העבודה:
טלפון בעבודה
נייד*
מידע על מצב בריאותי
מטופל בבית החולים:*
שם הרופא המטפל:*
טלפון:*
קופת חולים:*
אבחנה:*
בתאריך:*

רק חודש ושנה
מיקום הגידול
צנטר*
- היקמן
- פיק ליין
- פורטקט
- ללא
זקוק לשטיפה*
- כן
- לא
מטופל בטיפול אקטיבי בכימותרפיה*
- כן
- לא
עד תאריך
DD סלאש MM סלאש YYYY
ביולוגי
אימונולוגי
מטופל בטיפול ביולוגי*
- כן
- לא
עד תאריך
DD סלאש MM סלאש YYYY
שם התרופה
טיפול אחזקתי*
- כן
- לא
עד תאריך
DD סלאש MM סלאש YYYY
מטופל בהקרנות*
- כן
- לא
בתאריך
DD סלאש MM סלאש YYYY
השתלת מח עצם*
- כן
- לא
סיים טיפולים אקטיביים בתאריך
MM סלאש DD סלאש YYYY
השתחרר בתאריך
DD סלאש MM סלאש YYYY
סיים טיפול אחזקתי בתאריך
MM סלאש DD סלאש YYYY
הגבלת תנועה בכסא גלגלים*
- כן
- לא
פרט:
קביים*
- כן
- לא
הגבלת אוכל ושתיה
בעיות בשינה
בעיות נפשיות
הגבלות אחרות:
זקוק לטיפולים/בדיקות בזמן המחנה*
- כן
- לא
פרט:*
זקוק לתרופה במהלך ימי המחנה*
- כן
- לא
פירוט רשימת התרופות. שימו לב ניתן להוסיף על ידי לחיצה על ה + בצד.
שם התרופה מינון ימים בשבוע
חלה בעבר באבעבועות רוח*
- כן
- לא
קיבל חיסון לאבעבועות רוח*
- כן
- לא
מידת חולצה*
ברשותי חולצה של "זכרון מנחם"
- כן
- לא
כמות
סווצר
- כן
- לא
צרף אישור רפואי
שחרר קבצים כאן או

Max. file size: 64 MB.
צרף סיכום מחלה
שחרר קבצים כאן או

Max. file size: 64 MB.
צילום דרכון וביטוח
שחרר קבצים כאן או

Max. file size: 64 MB.
שם העובדת סוציאלית:
טלפון
- לאחר המחנה ישלח אליכם סרט המתעד את המחנה. אנו מאשרים שימוש בתצלומים וסרטים של הילד לצרכי הסברה.
*
- ידוע לנו כי מדובר בילד עם רקע רפואי חריג, ובזאת הננו מאשרים את הסכמתנו להשתתפות בננו/בתנו במחנה. אין לנו ולא תהיינה לנו כל תביעות בגין כל נזק העלול להגרם לבננו/בתנו בזמן השהות במחנה. בחתימתנו אנו גם מאשרים כי יידענו אתכם במצבו הרפואי המעודכן וכי הילד נוסע בידיעת הרופא המטפל ובאישורו וע"כ חלה סודיות רפואית. אנו מאשרים לכם או לב"כ לתת טיפול רפואי נדרש לפי שיקול דעת של הצוות הרפואי הנלווה למחנה ומקבלים על עצמנו אחריות שלוחית וכספית לכל טיפול שידרש.
תאריך
DD סלאש MM סלאש YYYY

שם התרופה	מינון	ימים בשבוע

טופס הרשמה למחנה חורף קפריסין

פרטים אישיים

מידע על מצב בריאותי